MEKANISME KERJA DIURETIK

Download Disini : http://www.ziddu.com/download/13035634/MEKANISMEKERJADIURETIK.doc.html


Ada tiga faktor utama yang mempengaruhi respon diuretik ini. Pertama, tempat kerja diuretik di ginjal. Diuretik yang bekerja pada daerah yang reabsorbsi natrium sedikit, akan memberi efek yang lebih kecil bila dibandingkan dengan diuretik yang bekerja pada daerah yang reabsorbsi natrium banyak.
Kedua, status fisiologi dari organ. Misalnya dekompensasi jantung, sirosis hati, gagal ginjal. Dalam keadaan ini akan memberikan respon yang berbeda terhadap diuretik. Ketiga, interaksi antara obat dengan reseptor. Berdasarkan cara bekerja, ada beberapa jenis diuretik yang diketahui pada saat ini. Antara lain :
1.Diuretik osmotik dan Aquaretics. Manitol, glukosa
turea, demeklosiklin, atrial natriuretic
peptide.
2.Penghambat karbonik anhidrase ginjal. Acetazolamide.
3.Diuretik tiasid.
4.Diuretik loop.
Furosemide, Bumetanide, asam etakrinik.
5.Diuretik distal ('Potassium Sparing Diuretic ).
Spironolakton, Amiloride, Triamterene.
6.Diuretik urikosurik.
Tikrinafen , Indakrinon, asam etakrinik.

PENGOBATAN DIURETIK DALAM BIDANG
NEFROLOGI
Diuretik Pada Hipertensi
Penggunaan diuretik untuk hipertensi pada mulanya dilakukan sebagai pengobatan langkah pertama dengan cara stepped-care. Dapat digunakan segagai obat tunggal atau dikombinasi dengan anti hipertensi lain. Penambahan diuretik pada obat lain diharapkan dapat menghasilkan efek yang optimal.
Kaplan NM, menggambarkan skema perubahan hemodi-
namik akibat efek antihipertensi dari diuretik sebagai berikut. Akibat hambatan reabsorbsi natrium dan kkirida, volume plasma dan cairan ekstrasel akan berkurang. Akibatnya curah jantung akan menurun. Pada pemakaian jangka lama, volume plasma akan kembali menuju normal dan bersamaan dengan ini resistensi perifer akan turun. Penurunan resistensi ini dikatakan oleh karena turunnya kadar natrium dan berkurangnya air dari dinding pembuluh darah dan juga disebabkan oleh berkurangnya kalsium intrasel.
Diuretik Pada Sindrom Nefrotik
Terjadinya edema pada sindrom nefrotik akibat adanya retensi natrium dan air serta adanya hipoalbuminemia.
Penggunaan diuretik pada sindrom nefrotik bukan sebagai terapi kausal. Diuretik baru diberikan bila dengan pengurangan asupan garam dan air tidak mengurangi edema yang ada. Diuretik yang sering digunakan adalah jenis diuretik loop. Tetapi dapat juga diberikan golongan penghambat reabsorbsi natrium di tubulus distal,

Diuretik Pada Gagal Ginjal
Gagal Ginjal Akut
Dalam percobaan binatang, dikatakan, diuretik dapat memperbaiki aliran urin, laju filtrasi glomeruler dan tekanan hidrostatik kapiler glomerulus. Keadaan ini disebabkan oleh efek vasodilatasi dari manitol, furosemid dan asam etakrinik. Efek vasodilatasi ini dikatakan melalui peningkatan produksi prostaglandin. dalam ginjal. Disamping itu, manitol dapat mengurangi pembengkakan sel tubulus ginjal. Aliran urin yang lebih cepat akibat pemberian diuretik akan mengurangi obstruksi tubulus dari sel-sel yang rusak. Pada manusia, efek diuretik tidak dapat memberikan hasil yang memuaskan. Masih banyak pertentangan pendapat akan efek diuretik ini. Ada yang mengatakan dapat memperpendek masa oliguria, mengurangi kemungkinan untuk dialisis, namun angka kematian masih tetap tinggi. Walaupun demikian,
diuretik mempunyai tempat untuk dipakai pada pasien dengan gagal ginjal akut dengan tujuan untuk meningkatkan diuresis. Kita harus membedakan apakah keadaan gagal ginjal akut di-sebabkan kekurangan cairan (pre renal) atau tidak ada kekurangan cairan. Disamping itu, kita harus mempertimbangkan efek toksik dari diuretik sendiri. Misalnya efek ototoksik dari furosemid. Dilain pihak, kita juga harus mengingat, diuretik dapat sebagai penyebab dari gagal ginjal akut (nefritis tubulo-intersisiil akut). Bila tidak terdapat kekurangan cairan, furosemid dapat diberikan secara bertahap 80 - 320 mg/i.v. atau manitol 12,5 - 25 gram i.v.

Gagal Ginjal Kronik
Pada keadaan ini efek diuresis akn berkurang bila laju filtrasi glomerulus berkurang (Tes Kliren Kreatinin kurang dari 20 ml/menit). Pemberian diuretik hanya berdasarkan indikasi yaitu hipertensi, kelebihan cairan (dekompensasi jantung, edema yang berat), pencegahan berkurangnya fungsi ginjal setelah pemberian kontras radiografi, pada saat anastomosis dilakukan dalam transplantasi ginjal.


MASALAH YANG TIMBUL PADA PEMBERIAN
DIURETIK
Hipokalemia
50% kalium yang difiltrasi oleh glomerulus akan direabsorbsi di tubulus proksimal dan sebagian besar dari sisanya direabsorbsi di ascending limb loop dari Henle. Hanya 10% yang mencapai tubulus konvolutus distal. Kalium ada yang disekresi di pars recta tubulus distal.
Terjadinya hipokalemia pada pemberian diuretik disebabkan oleh:
¬Peningkatan aliran urin dan natrium di tubulus distal, meningkatkan sekresi kalium di tubulus distal.
¬Peningkatan kadar bikarbonat (muatan negatip meningkat) dalam tubulus distal akibat hambatan reabsorbsi di tubulus proksimal oleh penghambat karbonik anhidrase akan meningkatkan sekresi kalium di tubulus distal.
¬Diuretik osmotik akan menghambat reabsorbsi kalium di
tubulus proksimal.
¬Diuretik loop juga menghambat reabsorbsi kalium di thick ascending limb.
Hipokalemia akibat pemberian diuretik dapat menyebabkan:
1.Gangguan toleransi glukosa.
Hipokalemia menghambat pengeluaran insulin endogen.
2.Hepatik ensefalopati.
Pemberian diuretik harus hati-hati pada keadaan hati yang dekompensasi.
3.Artimia.
Bila penderita sedang mendapat digitalis, hipokalemia dapat merangsang terjadinya aritmia.
Penambahan kalium hanya diberikan bila:
¬Kadar kalium darah kurang dari 3 meq/1.
¬Dekompensasi hati yang mendapat diuretik (bukan Spironolakton).
¬Penderita yang mendapat digitalis.
Hiperkalemia
Pemberian diuretik jenis potassium-sparing akan meningkatkan- kadar kalum darah. Ada 3 jenis diuretik ini yaitu Spironolakton,. Amiloride, Triamterene. Kerja Spironolakton bergantung pada tinggi rendahnya kadar Aldosteron. Amiloride dan Triamterene tidak tergantung pada Aldosteron. Seluruhnya menghambat sekresi kalium di tubulus distal. Kita harus berhati-hati atau sebaiknya diuretik jenis ini tidak diberikan pada keadaan gagal ginjal, diabetes mellitus, dehidrasi berat atau diberikan bersama preparat yang mengandung kalium tinggi.

Hiponatremia
Tanda-tanda hiponatremia akibat diuretika ialah kadar
natrium urin > 20 mq/L, kenaikan ringan ureum dan kreatinin, hipokalemia dan terdapat alkalosis metabolik. Hiponatremia dapat memberikan gejala-gejala bahkan kematian. Cepatnya penurunan kadar natrium (kurang dari 12 jam), kadar natrium < 110 meq/L, terdapat gejala susunan saraf pusat, merupakan pertanda buruk akibat hponatremia. Keadaan ini harus ditanggulangi secepatnya. Deplesi Cairan Pengurangan cairan ekstraseluler merupakan tujuan utama dalam pemakaian diuretik. Keadaan ini sangat menguntungkan pada edema paru akibat payah jantung. Pada keadaan sindrom nefrotik, terutama dengan hipoalbuminemi yang berat, pemberian diuretik dapat menimbulkan syok atau gangguan fungsi ginjal. Tidak dianjurkan penurunan berat b.adan lebih dari 1 kg sehari. Gangguan Keseimbangan Asam Basa Alkalosis metabolik terjadi akibat: ¬Pengurangan cairan ekstraseluler akan meningkatkan kadar HCO3 dalam darah. ¬Peningkatan ekskresi ion-H meningkatkan pembentukan HCO3. ¬Deplesi asam hidroklorida. Diuretik yang dapat menyebabkan alkalosis metabolik adalah tiasid dan diuretik loop. Alkalosis metabolik yang terjadi, biasanya disertai pengurangan ekskresi klorida. Dipikirkan kemungkinan oleh sebab lain seperti muntah-muntah, kehilangan asam lambung akibat pemasangan sonde lambung. Asidosis metabolik terjadi akibat: ¬Sekresi ion¬H dihambat. ¬Reabsorbsi HCO3 dihambat. Diuretik penghambat karbonik anhidrase dapat menyebabkan asidosis metabolik akibat dua proses di atas. Diuretik potassium¬sparing menghambat sekresi ion¬H sehingga dapat menyebabkan asidosis metabolik. Asidosis metabolik yang diakibatkan diuretik biasanya tidak disertai peninggian anion gap (Na (HCO3 + Cl) < 16 mcq/L). Gangguan Metabolik a)Hiperglikemi Diuretik dapat menyebabkan gangguan toleransi glukosa (hiperglikemi). Hipokalemia akibat pemberian diuretik dibuktikan sebagai penyebab gangguan toleransi ini (respon insulin terhadap glukosa pada fase I dan fase II terganggu). Diuretik potassium¬sparing tidak menyebabkan gangguan toleransi glukosa. b)Hiperlipidemia Trigliserida, kolesterol, Chol¬HDL, Chol¬VLDL akan me- ningkat dan Chol¬HDL akan berkurang pada pemberian diuretik jangka lama (> 4 minggu).
c)Antagonis Aldosteron akan menghambat ACTH, mengganggu hormon androgen (anti androgen). Mengakibatkan terjadinya ginekomastia atau gangguan menstruasi.
d)Hiperurikemia
Penggunaan diuretik dapat menyebabkan peningkatan kadar asam urat. Karena terjadi pengurangan volume plasma maka filtrasi melalui glomerulus berkurang dan absorbsi oleh tubulus meningkat. Dipengaruhi juga oleh ada atau tidaknya hipo.
natremi. Bila natrium dikoreksi, kliren asam urat akan di-
perbaiki.
e)Hiperkalsemia
Pemberian diuretik tiasid akan meninggikan kadar kalsium darah. Ekskresi kalsium melalui urin akan berkurang. Peninggian kalsium darah ini disebutkan juga mempunyai hubungan dengan keadaan hiperparatiroid. Dari penelitian epidemiologi di Stockholm dilaporkan bahwa 70% dari orang
yang hiperkalsemi setelah mendapat diuretik, menderita
adenoma paratiroid.
f)Hipokalsemia
Diuretik loop menyebabkan hipokalsemi akibat peningkatan ekskresi kalsium melalui urin.
Toksisitas
a)Diuretik dapat menyebabkan nefritis intersiil akut melalui reaksi hipersensitifitas.
b)Dapat menginduksi terjadinya artritis goutdan pengeluaran batu asam urat pada penderita dengan riwayat gout.
c)Hipokalemi kronik akibat penggunaan diuretik dapat menimbulkan nefropati hipokalemi.
d)Diuretik loop terutama furosemid dapat menyebabkan
ototoksisiti. Lebih nyata lagi bila ada gagal ginjal.
Gabungan dengan aminoglikosida dapat menyebabkan gangguan menetap pada pendengaran.

DIURETIK Bab I.Pendahuluan
Sejarah
Pemakaian diuretik sebagai terapi edema telah dimulai sejak abad ke-16. HgCl2 diperkenalkan oleh Paracelcus sebagai diuretik. 1930 Swartz menemukan bahwa sulfanilamide sebagai antimikrobial dapat juga digunakan untuk mengobati edema pada pasien payah jantung, yaitu dengan meningkatkan eksresi dari Na+. Diuretik modern semakin berkembang sejak ditemukannya efek samping dari obat-obat antimikroba yang mengakibatkan perubahan komposisi dan output urine.Terkecuali spironolakton, diuretik kebanyakan berkembang secara empiris, tanpa mengetahui mekanisme sistem transpor spesifik di nephron. Diuretik adalah obat yang terbanyak diresepkan di USA, cukup efektif, namun memiliki efek samping yang banyak pula.
Peranan Nephron - ginjal mengontrol volume ECF dengan menyesuaikan eksresi NaCl dan H2O -tiap ginjal memfiltrasi lebih dari 22 mol Na. Untuk menjaga keseimbangan NaCl , sekitar 3 lbs NaCl harus direabsorpsi oleh tubulus ginjal per hari. -Tekanan darah dipengaruhi volume ECF -Jika intake NaCl > output maka akan terjadi edema. Contohnya pada gagal jantung kongestif, gagal ginjal. -Reabsorpsi Na+ terjadi di membran basolateral (blood side) dari epitel nephron, dibantu terutama oleh Na+K+ATP-ase - pertukaran 1 mol Na+ dengan 2 mol K+ membutuhkan energi sehingga konsentrasi Na+ harus rendah dan K+ harus tinggi di intraseluler. -Pada luminal side epitel nephron, transpor Na+ terjadi secara pasif, mengikuti gradien elektrokimia dari lumen ke dalam sel. Mekanisme inilah yang menjadi dasar fisiologi dari diuretik.

Farmakologi diuretik
-Tujuan utama terapi diuretik adalah mengurangi edema, yaitu. dengan cara mengurangi volume ECF. Untuk mencapai hal ini, output NaCl HARUS > inputnya. -
Diuretik terutama mencegah masuknya Na+ ke dalam sel tubulus -
Semua diuretik kecuali spironolakton bekerja pada luminal side sel nephron. -
Diuretik masuk ke dalam cairan tubulus supaya kerjanya lebih efektif Manitol memasuki cairan tubulus dengan cara filtrasi pada glomerolus Semua diuretik, kecuali spironolakton, terikat protein, dan mengalami sedikit filtrasi. Mereka mencapai urine melalui sekresi pada tubulus proksimal (jalur sekresi asam organik atau basa) Berkurangnya aliran darah ke ginjal atau gagal ginjal akan mengurangi efektifitas diuretik, karena akan berkompetisi dengan obat lainnya dalam menggunakan secretory pump. Contoh : probenesid berkompetisi dengan obat yang sifatnya asam, cimetidine berkompetisi dengan obat dasar.
Diuretik yang bekerja di tubulus proksimal
Tubulus proksimal lebih berperan dalam pertukaran Na+ dan difusi H2O dibandingkan bagian distal nephron. Mekanisme kotranspor Na+ akan bersamaan dengan transpor asam amino, glukosa, phospat.

Manitol
mekanisme: manitol sebagai diuretik osmotik yang non-metabolizable akan difiltrasi ke dalam lumen tubulus sehingga meningkatkan osmolalitas carian tubulus. Hal ini berakibat terjadinya ketikdakseimbangan reabsorpsi cairan, sehingga Eksresi air yang meningkat (disertai dengan ion Na+)
Farmakokinetik: diberikan melalui i.v. dan bekerja dalam sepuluh menit; apabila diberikan secara p.o. dapat menyebabkan diare osmotik (tidak diabsorpsi dengan baik oleh usus). Pada pasien dengan fungsi ginjal yang normal t1/2 berkisar 1.2 jam.
Toksisitas: toksisitas yang paling besar dipengaruhi meningkatnya osmolalitas plasma. Dengan berkurangnya rate filtrasi glomerolous (CHF atau gagal ginjal). Manitol tersebar di ECF. Hal ini menyebabkan keluarnya air dari sel ke ECF menyebabkan gagal jantung berat. Pada sisi lain, perpindahan air dari sel menyebabkan hiponatremia.
Indikasi: agent pencegahan pada disfungsi ginjal contohnya prosedur bedah.
Kontraindikasi: CHF, gagal ginjal kronis.
Karbonik Anhidrase (CA) Penghambat (Asetazolamid)
Aksi mekanisme : bikarbonat banyak diabsorpsi pada tubulus proksimal. Ion H+ dikeluarkan dari lumen yang akan bergabung dengan bikarbonat (HCO3-) menjadi H2CO3 yang kemudian diuabah menjadi CO2 dan H2O (dikatalisator oleh karbonik anhidrase). CO2 berdifusi ke tubulus proksimal dimana akan bergabung dengan H2O dan menjadi H2CO3 membentuk H+ dan HCO3-. HCO3- keluar dari tubulus proksimal melalui pembuluh darah dimana H+ dikeluarkan menuju lumen tubulus. Hal ini meyebabkan penyerapan dari HCO3-. Apabila aktifitas CA dihambat, akan menyebabkan pengurangan reabsorpsi dan keluar dari tubulus proksimal dalam jumlah besar. Karena Na+ kation terbanyak dalam cairan di tubulus proksimal, dimana akan bergabung dengan HCO3- keluar dari tubulus proksimal. Pada nefron distal, Na+ banyak diabsorpsi (tidak seperti HCO3-) dan untuk pertukaran K+. Untuk itu asetazolamid menyebabkan peningkatan dari HCO3-, K+ pada urine. Efektifitas dikurangi dengan terapi berlanjut disebabkan oleh HCO3- turun. Mengurangi jumlah HCO3- dalam urine.
Farmakokinetik: penghambat CA biasanya lemah berefek dalam 30 menit dan t1/2 kira-kira 13 jam. Toksisitas: asidosis metabolik karena keluarnya bikarbonat dan hipokalemia.
Indikasi: secara umum diberikan selain diuresis. Karena cairan okuler dan produksi CSF dipengaruhi oleh CA, CA inhibitor dapat digunakan untuk terapi glukoma atau meningkatkan tekanan CNS. CA inhibitor dapat diberikan pada kondisi dimana urine alkali bermanfaat (pada over dosis obat). CA inhibitor dapat digunakan untuk mencegah penyakit altitut, pada pengurangan pH ikatan oksigen hemoglobin hal ini mningkatkan hantaran oksigen ke jaringan.
Kontraindikasi: sirosis (penongkatan pH urine karena sedikitnya ikatan NH3 dan meningkatnya NH3 serum).

Loop Diuretik
Mekanisme kerja : semua loop diuretik bekerja terutama dengan memblok Na+/K+/Cl- sebagai kotransporter pada membran apikal dari loop Henle. Karena pada sisi ini berperan untuk mengkonsentrasi dan dilusi dari urine, loop diuretik menyebabkan penurunan konsentrasi dan dilusi urine. Pada saluran ini merupakan tempat reabsorpsi Ca2+ dan Mg2+ dan merupakan proses yang tergantung oleh reabsorpsi Na+ dan Cl-. Karena itu, loop diuretik meningkatkan jumlah urine, Na+,K+,Ca2+ dan Mg2+. Loop diuretik juga menyebabkan dilatasi dari sisi vena dan fase dilatasi ginjal yang dipengaruhi oleh prostaglandin. Farmakokinetik: semua loop diuretik bekerja dalam 20 menit dan t1/2 kira-kira 1-1,5 jam. Semua loop diureeetik diabsorpsi dengan cepat dari usus dan dapat diberikan i.v.. Golongan diuretik ini dapat memnyebabkan 20% lebih pengeluaran Na+. Angka absorpsi menurun di CHF.
Toksisitas: semua loop diuretik dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit, termasuk hipokalemia (berbahaya apabila pasien menggunakan digitalis), Ca2+ dan Mg2+ berkurang, Alkalosis metabolik dan konsentrasi volume. Hiperglikemia ringan dapat terjadi (mungkin karena hipokalemia yang disebabkan oleh resisten insulin). Loop diuretik dapat mencegah pelepasan insulin. Obat-obat ini kadang-kadang dapat menyebabkan efek samping:
1.Furosemide dan bumetanide adalah golongan sulfonamide dan harus dicegah pemberiannya pada yang alergi sulfonamide. Obat-obat ini dapat menyebabkan ototoksisitas (belum diketahui mekanisme kerjanya) tetapi tidak seberat jika menggunakan asam etakrinat.
2.Asam etakrinat bukan golongan sulfa tetapi dapat menyebabkan ototoksisitas yang berat (jarang digunakan).
Indikasi: hipertensi dan penggunaan diuretik kerja pendek. Digunakan juga untuk kondisi penggunaan diuretik lain yang tidak berhasil : CHF, insufisiensi ginjal dan sindroma nefrotik dan untuk koreksi hiperkalsemia. Kontraindikasi : Digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan diuresis yang hebat, contohnya : pada pengobatan hipertensi pada orangtua dengan sedikit atau tidak ada edema. Digunakan dengan hati-hati pada pasien hipokalemia misalnya pada penggunaan digitalis, sirosis hati.

Diuretik Konvolusi Tubulus Distal Tiazid dan Derivatnya
Mekanisme kerja : paling banyak diresepkan dari golongan diuretik tiazid mencegah perpindahan Na+ dan Cl- pada lapisan korteks saluran tubulus distal. Tiazid memiliki aksi yang lebih lemah daripada loop diuretik karena sisi nefron lebih sedikit menyerap Na+ dibandingkan lapisan tubulus yang naik. Apabila filtrasi glomerolous menurun, maka lebih sedikit cairan yang sampai pada tubulus distal dan tiazid berefek sedikit pada Na+ dan sekresi air. Hal ini menyebabkan tidak efektifnya obat ini pada insufisiensi ginjal. Tiazid dapat menyebabkan kontraksi volume dimana dapat menyebabkan reabsorpsi dari cairan dan larutan. Tiazid menyebabkan peningkatan absorpsi dari Ca2+ dan asam urat pada tubulus proksimal, sehingga menyebabkan terjadinya pengurangan dari Ca2+ dan asam urat.
Farmakokinetik: Seluruhnya akan diabsorbsi dari usus,dimulai 1 jam dan mulai dihilangkan 6-8 jam.Bioavalabilitas menurun pada pasien dengan penytakit ginjal,penyakit hati dan CHF.
Toxisitas: Hipersensisvitas pernah dilaporkan, walaupun jarang pada penderita pankreatitis, anemia hemolitik, trombositopenia.
Indikasi:Pengobatan hipertensi,dapat juga digunakan pada CHF,sindrom nephotic and status retensi Natium.Metolazone adalah diuretic quinazoline yang tempat aksinya sama dan efek samping sama seperti thiazide. Metozalone adalah penghambat natium yang kuat dan reabsorbsi air dari thiazide dan diuretic seperti thiazide.ini hanya diuretic distal nephron yang dapat berefek pada pasien dengan insufisiensi renal berat dan sering diberikan kombinasi dengan loop diuretic.Thiazide dapat juga digunakan untuk mengurangi ekskresi Ca2+
untuk mencegah batu ginjal. Kontra indikasi:Hati-hati pada pasien yang dicurigai hipokalemi (pengguna digitalis, sirosis hepatic)Gout, atau Hiperkalsemi. Diuretik duktus kolekting Diuretik hemat kalium
Merupakan obat yang diberikan untuk menghindari hipokalemi, juga jangan pernah untuk diberikan pada pasien hiperkalemi, atau pada pasien dengan pengobatan atau hal yang menyebabkan hiperkalemi.Termasuk DM, Multipel myeloma, penyakit tubulointerstitial renal dan insufisiensi renal.banyak obat yang menyebabkan hiperkalemi tapi suplemen kalium dan ACE inhibitor juga sering.

Spironolakton
Mekanisme: Spironolakton adalah kompetitif antagonis aldosteron.meski menghambat aldosteron-stimulasi Na+
reabsorbsi dan ekskresi K+ dan H+ di distal tubulus dan duktus collecting. Spironolaktone juga mengurangi aldosteron-stimulasi ammoniagenesis melalaui nefron Farmakokinetik: diberikan secara oral sampai lebih 2 hari agar efektif. Dimetabolisme di hati, merupakan diuretic yang hanya beraksi diluar tubulus
Toksisitas: Efek samping utama adalah hiperkalemi, ginekomasti dan amenore. Indikasi:Efek yang besar pada pasien yang tinggi aldoteron plasma (Hiperaldosteron menyebabkan tumor adrenal atau hyperplasia) juga pada pasien sirosis. Kontraindikasi:
Jangan digunakan pada hiperkalemi.

Amiloride dan triamterene
Mekanisme:menghambat Na+
Channel pada apek membrane tubulus distal dan tubulus collecting. Karena sekresi K+ dan H+
pada segmen nefron ini di hasilkan oleh reabsorbsi Na+, K+ dan H+ ke urin di kurangi.
Farmakokinetik:efektif per oral, waktu paruh Amiloride dan triamterene 6 dan 3 jam.di eliminasi di ginjal. Toksisitas:hiperkalemia,tapi metabolic asidosis dapat juga terjadi.nausea dan vomitas. Indikasi: biasa diberikan dengan diuretic lainnya,sering dengan loop diuretic atau thiazide. Kontraindikasi: jangan digunakan pada hiperkalemi
Resistensi Diuretik
Penyebab tersering
Pengobatan inkomplit penyakit primer
Intake Na+yang terus-menerus
Pasien non compliance
Absorbsi yang jelek
Berkurangnya volume filtrasi dan akses lumen tubulus Penyebab yang tidak sering
NSAID’s mengurangi aliran darah ginjal
Metabolic asidosis membatasi efek CA inhibitor